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약 90초
수련 중 투약 확인 실수 경험에서 이중 확인 습관을 갖게 된 과정
수련 중 투약 전 환자 확인 과정에서 같은 이름의 환자가 두 명 있다는 것을 뒤늦게 알게 된 상황이 있었습니다. 다행히 투약이 이루어지기 전에 담당 선생님이 발견해 주셔서 실제 오투약으로 이어지지는 않았지만, 그 순간의 긴장감은 오래 남았습니다. 제가 그 상황에서 잘못한 것은 환자 이름만 확인하고 생년월일을 추가로 대조하지 않은 것이었습니다. 이후 저는 투약 전 확인을 항상 이름과 생년월일, 두 가지를 동시에 확인하는 방식으로 바꿨고, 지금은 그게 자동화된 습관이 됐습니다. 이 실수에서 배운 건 절차는 내가 편할 때만 지키는 것이 아니라 바빠도 바쁠수록 더 지켜야 한다는 것입니다.
한 단계를 건너뛰는 습관이 사고를 만든다는 것을 몸으로 배운 경험이었습니다.
이 결의 특징
이름만 확인하고 생년월일을 대조하지 않은 것을 실수 원인으로 정확히 짚고, 이후 두 가지를 동시에 확인하는 습관을 투약 전 자동화 루틴으로 만든 흔적이 있습니다. 실수 원인을 구체화하고 행동 수정으로 연결한 결이 선명합니다.
이 결이 통하는 자리
실수 경험을 반성으로 끝내지 않고 어떤 절차를 바꿨는지 구체 행동이 담기고, 그 습관이 지금도 자동화됐다는 연속성이 이어질 때 통합니다. 바쁠수록 절차를 더 지켜야 한다는 인식이 실수 경험에서 나온 자리에서 면접관의 신뢰가 생기는 결이 자주 보입니다.