수련 중 투약 확인 실수 경험에서 이중 확인 습관을 갖게 된 과정
수련 중 투약 전 환자 확인 과정에서 같은 이름의 환자가 두 명 있다는 것을 뒤늦게 알게 된 상황이 있었습니다. 다행히 투약이 이루어지기 전에 담당 선생님이 발견해 주셔서 실제 오투약으로 이어지지는 않았지만, 그 순간의 긴장감은 오래 남았습니다. 제가 그 상황에서 잘못한 것은 환자 이름만 확인하고 생년월일을 추가로 대조하지 않은 것이었습니다. 이후 저는 투약 전 확인을 항상 이름과 생년월일, 두 가지를 동시에 확인하는 방식으로 바꿨고, 지금은 그게 자동화된 습관이 됐습니다. 이 실수에서 배운 건 절차는 내가 편할 때만 지키는 것이 아니라 바빠도 바쁠수록 더 지켜야 한다는 것입니다.
한 단계를 건너뛰는 습관이 사고를 만든다는 것을 몸으로 배운 경험이었습니다.