이 질문 뒤에 면접관이 확인하려는 것은 따로 있습니다.
의원급 의료기관에서 7개월간 보험심사 보조 업무를 맡았습니다. 주요 업무는 외래 청구 업무에서 처방 코드를 확인하고 건강보험 청구 프로그램에 입력하는 것이었습니다. DRG 코드와 행위별 수가 코드 체계를 비교하며 익혔고, 코드 오류가 발생하면 심사 결과 통보서를 기준으로 삭감 사유 분석을 진행했습니다.
오류 재청구 경험이 쌓이면서 자주 삭감되는 항목 패턴을 파악하게 됐고, 미리 확인하는 습관이 생겼습니다. 청구 기한 관리는 한 번 놓치면 청구권이 소멸되는 특성 때문에 마감 전날 목록을 재확인하는 루틴을 들였습니다. 아직 입원 청구 경험은 부족하지만, 외래 청구의 기초적인 흐름을 이미 갖추고 있어 입직 후 빠르게 익힐 수 있다고 생각합니다.
보험심사 업무에서 HIRA 코드와 건강보험 요양급여 기준 고시를 어떻게 익혔는지를 말씀드리겠습니다. 처음에는 코드 번호를 외우려 했는데, 같은 행위라도 조건에 따라 코드가 달라지는 경우가 있어서 번호 암기보다 기준을 이해하는 방식으로 바꿨습니다. 행위 코드마다 급여 조건을 확인하는 습관이 생긴 것이 코드 오류를 줄이는 데 도움이 됐습니다.
삭감 사례를 역추적하면서 어떤 기준에서 삭감이 났는지를 확인하는 것도 학습 방법이었습니다. 아직 부족한 건 입원 청구에서 DRG 코드 적용 여부를 판단하는 것인데, 의원급 외래 청구 위주여서 입원 청구 경험이 부족합니다. 심평원 기준을 번호가 아니라 조건으로 이해하는 것이 코드 판단의 기반이라는 걸 생각하고 있습니다.
보험심사 경력에서 아직 부족한 자리를 솔직히 말씀드리겠습니다. 외래 청구는 어느 정도 익혔지만 입원 청구에서 DRG 적용 대상 여부를 판단하는 것과 삭감 이의 신청 절차는 직접 해본 적이 없습니다. 삭감 통보를 받은 경우 기록을 확인하는 것까지는 했지만, 이의 신청 사유서를 작성하고 제출하는 과정은 선임에게 위임된 자리였습니다.
이 두 가지가 보험심사 업무에서 고도의 판단이 필요한 자리라는 걸 알고 있어서, 입직 후 배워야 하는 과제로 명확히 인식하고 있습니다. 아직 부족한 건 이의 신청을 위한 임상 근거 문서화 역량인데, 이것은 진료 기록 해석 능력과 함께 쌓이는 자리입니다.
외래 청구 경험이 있어도 입원 청구와 이의 신청은 별도로 배워야 하는 자리라는 걸 생각하고 있습니다.
답변에서 흔히 빠지는 것들 — 빠져 있으면 꼬리질문이 깊어집니다.
이 질문에 이어 한양대학교병원(서울) 간호사 면접관이 던질 가능성이 높은 후속 질문.
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