사고관리와 관련해 과거에 처리했던 사례를 말씀해 주세요.

사고 관리에서 원인·재발 방지 결로 잇는 방식이 있습니다. 사고 결을 처리한 것과, 그 결에서 근본 원인을 찾아 재발 결을 줄이는 것은 다른 자리입니다. 증상을 해결하고 끝내는 것이 아니라, 그 증상이 어떤 원인 결에서 생겼는지를 파악하는 자리가 재발 방지 결의 출발이 됩니다.

5-Why 결이나 원인 분석 결을 통해 표면적인 결이 아닌 구조적 원인 결을 찾는 방식이 됩니다. 학교 안전 실습에서 사고 사례를 분석했을 때, 대부분의 사고 결이 단일 원인이 아닌 여러 결의 연쇄에서 생긴다는 것을 인식했습니다. 원인·재발 방지 결은 사고를 처리했다는 자리가 아니라, 어떤 결이 어디서 연쇄되어 사고 결로 이어졌는지를 의식하는 자리에서 드러납니다.