입원환자에게 발생할 수 있는 합병증을 예방하기 위한 본인의 접근 방법은 무엇인가요?

입원 중 낙상이 발생한 케이스를 팀에서 함께 검토하는 자리에 참석했을 때, 사건 후 원인을 분석하는 방식이 개인 실수를 지적하는 자리가 아니라 구조를 보는 자리였다는 게 인상 깊었습니다. 낙상 전날 환자 보행 보조기 확인 항목이 빠진 게 원인이었는데, 특정 사람 탓이 아니라 확인 루틴이 없었던 게 근본 원인이었습니다.

사건을 보고하고 팀이 함께 검토할 때 다음 예방 조치가 더 구체적으로 바뀐다는 걸 그 경험에서 배웠습니다. 개인이 실수를 혼자 안고 가면 같은 상황이 반복되지만, 팀이 공유하면 체크리스트에 항목이 추가되는 형태로 시스템이 바뀐다는 걸 확인했습니다. 아직 부족한 건 직접 디브리핑을 진행하는 역할인데, 참여자로는 경험했지만 진행자로서 어떻게 구조화하는지는 아직 경험이 없습니다.

회고는 사람을 평가하는 자리가 아니라 시스템을 개선하는 자리라는 걸 배웠습니다.