사고 조사 시, 루트 원인 분석을 어떻게 수행하나요? 구체적인 사례를 통해 설명해 주실 수 있나요?

복잡한 사고를 조사할 때 원인이 여러 층에 걸쳐 있어서 어디까지 파고들어야 하는지가 어려웠다. Fishbone diagram으로 분류하다 보니 설비, 인적, 관리 원인이 동시에 있었다. 각각 개선하자고 하면 조치 항목이 20개가 넘어서 현실적으로 전부 이행이 어려웠다. 우선순위를 정하기 위해 원인별로 재발 가능성과 통제 가능성을 표에 매겼다. 재발 가능성이 높고 우리가 통제할 수 있는 것을 먼저 처리하는 방식이었다. 핵심 3개 원인에 집중하자 조치 이행률이 올라갔고 후속 점검도 명확해졌다.

루트 분석은 원인을 모두 찾는 것보다, 통제 가능한 핵심 원인을 선별하는 것까지가 분석이라는 걸 그때 배웠다. 루트 분석은 원인을 모두 찾는 것보다, 통제 가능한 핵심 원인을 선별하는 것까지가 분석이라는 걸 그때 배웠다. 이후 원인 우선순위 매트릭스를 조사 보고서 표준에 포함시켰다.