장비나 프로세스의 고장을 해결하기 위해 어떤 접근 방식을 사용할 것인가?

장비 문제 해결에서 재발 방지로 이어진 케이스는 팀 과제에서 프로세스 체크리스트를 만든 경험이었습니다. 문제가 생겼을 때 원인 파악은 됐는데, 같은 문제가 다른 조건에서 또 생겼습니다. 원인을 알아도 절차로 정착되지 않으면 반복된다는 걸 그때 확인했습니다.

이후에는 원인이 밝혀지면 '이 원인이 다시 생기는 조건'을 명시하고, 그 조건을 점검하는 항목을 정기 체크리스트에 추가하는 방식을 제안했습니다. 체크리스트가 길어지는 단점이 있었지만, 같은 원인으로 인한 재발은 없었습니다.

재발 방지는 기억에 의존하는 것보다 절차 안에 기억을 넣는 것이 더 안정적이라는 걸 그 경험에서 배웠습니다. 현업에서도 개인의 주의보다 구조화된 절차가 더 신뢰할 수 있다고 생각합니다.