장애 발생 시 Postmortem 과정에서 어떤 접근 방식을 취했는지 알려 주세요.

장애 사후 분석에서 특정 사람의 실수를 원인으로 지목하는 방식은 Postmortem의 효과를 떨어뜨리는 자리입니다. 담당자를 탓하는 방향이 되면 다음 번 장애 때 보고가 늦어지고, 분석보다 방어가 먼저 되는 문화가 생깁니다.

그 대신 왜 그 사람이 그 결정을 내릴 수밖에 없었는지 맥락을 이해하는 방향이 더 생산적인 결로 이어집니다. 모호한 매뉴얼, 정보 부재, 시간 압박 같은 환경 요인이 실수를 유발하는 경우가 많습니다. 분석 결과는 액션 아이템 형태로 정리해서 담당자를 지정하고, 다음 Postmortem 때 이행 여부를 확인하는 주기를 만들어야 재발 방지가 실제로 작동합니다.

장애를 개인의 실수가 아닌 시스템 개선 신호로 보는 것이 Postmortem 문화의 핵심이라는 결입니다.